När personalen var klar med sina morgonsysslor insåg man att en person saknades och dessutom konstaterades att denna inte heller hade fått något besök på morgonen. Vårdtagaren själv hade avsagt sig att ha ett trygghetslarm.

En undersköterska åkte ut till vårdtagaren och konstaterade då att denna låg på toalettgolvet och dessutom hade slagit huvudet. Fallet hade skett kvällen innan och förmodligen hade vårdtagaren dessutom legat avsvimmad av fallet.

Vård- och omsorgsnämnden anmäler nu händelsen enligt lex Maria och konstaterar själv att det rör sig om en försummelse. Bristen ligger i att vårdtagaren skulle ingå i de planerade tillsynsrutterna, men hade av någon anledning fallit bort från listan.