Under över en månads tid försökte personal på boendet registrera kvinnans näringsintag. Detta misslyckades trots påminnelser och avvikelserapporter från en sjuksköterska.
Syftet var att sammanställa underlag för kontakt med en dietist, men kvinnan avled innan det hanns med.
IVO bedömer också utifrån journalen att kvinnan kände sig orolig över att personalen saknade kunskap om hennes behov, samt att personalen ibland inte svarade på larm.
Anhöriga försökte larma om missförhållande tidigare
Enligt kvinnans anhöriga så försökte de flera gånger larma om missförhållande på boendet till den berörda kommunen utan resultat. Därför skickade de själva in en anmälan till IVO.
I sitt beslut framkommer det nu att IVO:s riktar kritik mot vårdbolaget som driver boendet. Kritiken handlar både om bristande uppföljning av kvinnans näringsintag och bristande klagomålshantering och återkoppling till anhöriga.