Brister finns enligt forskningen inom flera områden, men vanligast är brister i behandlingen eller bedömningen av risk för suicid.

– Det är en hög siffra, men allvarlighetsgraden i de rapporterade fallen varierar, säger Elin Roos af Hjelmsäter, psykiatriker, doktorand och chefsläkare inom Region Jönköpings län är en av forskarna bakom studien.

Undersökningen har gjorts av självmord som rapporterades enligt Lex Maria till Inspektionen av vård och omsorg, IVO, under år 2015. Totalt rör det sig om 436 unika fall.

Mellan åren 2006-2017 skulle alla självmord där personen haft kontakt med vården inom fyra veckor före dödsfallet rapporteras, men så är det inte längre.

– Självmord är en av de svåraste bedömningarna vi har inom sjukvården för suicidalitet är komplext. Vi inom vården kan inte läsa tankar men vi kan ge oss tid till patienten, skapa en förtroendefull relation och göra en så noggrann bedömning som vi kan.

”Vi ska lära oss mer”

Hur anmärkningsvärda är de här bristerna som hittats?

– Att en patient är sucidnära är en vanlig orsak till kontakt med sjukvård, främst inom psykiatrin, och sett i det perspektivet är det väldigt få som faktiskt begår självmord. Sedan är ett självmord alltid en katastrof för den personen som dör, för de särstående och involverad personal.

Men hade liv kunnat räddas om man jobbat på ett annat sätt?

– Jag kan inte uttala mig om de enskilda fallen men vi kan hela tiden bli bättre. Syftet med forskningen är ju att vi ska lära oss mer om hur vi kan ta hand om de här patienterna på ett bättre sätt och därmed rädda liv.