Händelsen ska ha inträffat på ett vård- och omsorgsboende i Luleå kommun.
Det ska inte ha funnits någon risk för bestående vårdskada för personen efter misstaget. Men i kommunens egna utredning, som är gjord av medicinsk ansvarig sjuksköterska, konstateras det att personen utsattes för risk när personalen inte följde rutinen om hur läkemedel ska ges.
– Vi har sett över rutinen för läkemedelshanteringen och förändrat vårt arbetssätt för att undvika att något liknande inträffar igen, säger Katarina Morin, områdeschef inom vård och omsorg.
Kommunen har även vidtagit ytterligare åtgärder. Bland annat ska samtlig personal ska genomgå en delegationsutbildning och göra ett skriftlig test innan de får dela ut mediciner. Enhetschefer och sjuksköterska ska varje vecka gå en rond på respektive avdelning.
Socialförvaltningen i Luleå har också anmält sig själva till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, efter händelsen.