Den 19 augusti i år hade personal fått tips om att den berörda personen inte synts till på ett tag och dessutom inte öppnat dörren när man knackat på.

Tillsammans med polis åkte personal till lägenheten och fick kontakt med personen som visade sig sakna mat i hemmet. Då fattades det beslut om att personen skulle få hjälp med så kallad matdistribution och beslutet verkställdes samma dag.

Skickades till fel enhet

Men av någon anledning skickades papprena om matdistributionen till fel enhet och den 9 september – 21 dagar efter att man senast varit i kontakt med personen – började man ana oråd.

Återigen åkte man till lägenheten med polis och personen hittades då avliden i hemmet.

”Tittar på alla delar i händelseförloppet”

Sandra Keinström Rynbäck, avdelningschef Hemvård, uppger att kommunen för närvarande håller på att utreda händelsen som ledde fram till att personen avled.

Hur jobbar ni för att försöka säkerställa att det här inte ska kunna ske igen?

– Vi tittar på alla delar i händelseförloppet för att se vilka delar som vi kan förbättra för att det här inte ska ske igen.

Vad har ni för rutin när brukare inte öppnar dörren?

– Det är olika. I vissa fall har vi en överenskommelse med brukaren att vi får gå in och vid andra så vill de att vi återkommer.

I det här fallet har det gått flera dagar mellan de rapporerade besöken. Varför så lång tid?

– Vi håller på att utreda händelsen för att påvisa var det har brustit och det är först då som vi vet om det finns något vi hade kunnat göra annorlunda samt hur det har kunnat fortlöpa, säger Sandra Keinström Rynbäck.