Dödsfallet fick Region Norrbotten att göra en lex-Maria anmälan om allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Myndigheten har tittat på ärendet och påpekar också att det är anmärkningsvärt att det  inte finns dokumenterat att syrgasen tog slut. Det står varken i ambulansjournalen eller i den mottagningsanteckning som skrevs av läkare på akutmottagningen.

Avslutar utredningen

Vidare anser myndigheten att vårdpersonalen måste ha tillräcklig kunskap för att kunna beräkna hur mycket syrgas som går åt vid CPAP-behandling (andningshjälp) i ambulans.

Men eftersom sjukvården i Norrbotten nu har vidtagit åtgärder för att ingen fler ska avlida i ambulansen på grund av syrgasbrist nöjer sig IVO och avslutar utredningen utan ytterligare åtgärder.