Inspektionen för vård och omsorg är kritisk till att ingen bedömde självmordsrisken då en kvinna som hamnat i depression eer akut kris kontaktade psykiatrin vid Sunderby sjukhus och besökte läkare på en vårdcentral i Luleå i slutet av 2017.
När bedömningen gjordes två dagar senare var bakgrunden ofullständig, det gjorde aldrig någon ordentlig sammanställning av kvinnans tidigare psykiska ohälsa eller sjukdomshistoria. Dagen efter tog kvinnan sitt liv.