Det var i augusti i år som en 33-årig kvinna från Askersund dog efter förlossning på Universitetssjukhuset i Örebro. Enligt maken Khalil Antar förlorade hans fru Rasha Mkahel mycket blod i samband med förlossningen och dagarna efter uppstod komplikationer med lever och njurar. Rasha dog en dryg vecka efter förlossningen.
Startade utredning
Regionen startade en internutredning med anledning av lex-Maria anmälan till Ivo, och där visade det sig att det i eftervården av 33-åriga Rasha Mkahel funnits brister. Däremot fanns det mycket kvar att utreda, då många olika vårdgivare varit inblandade. Därför valde man att påbörja en mer detaljerad händelseanalys, som på tisdagen presenterades av René Bangshöj, chefläkaren på Kvinnokliniken i Örebro.
– Vi har sett att fyra områden brustit, första området är procedurer, rutiner och riktlinjer. Det innebär dokument som beskrivs och hur man tar hand om patienten, säger han.
Följde inte rutinerna
Andra områden man ser brister i är bland annat kommunikation, utbildning och kompetens.
– Analysteamets sammanfattning är att det är flera enskilda beslut, samt brist på ledarskap och kommunikation som ledde det till tragiska slut där patienten senare avled. En enskild person kan inte hållas ansvarig för hela förloppet, säger René Bangshöj.
Enligt Bangshöj har rutinerna inte heller följts som de ska.
– Där finns det utbildningsbehov. Vi måste ha utbildningsinsatser och upprepa dessa.
Erbjuder inte kejsarsnitt från början
Efter händelsen anmälde maken Khalil till Inspektionen för vård och omsorg och i anmälan och skrev att hans fru önskade kejsarsnitt av medicinska skäl, men att det tog 12 timmar innan beslut om operation fattades.
– Jag har fått många frågor om varför vi inte erbjuder ett kejsarsnitt från början. Det är gemensamt för alla patieneter i Sverige, man kan önska sig det och så gör vården en bedömning utifrån riskfaktorer, medicinsk fakta och önskemål och ger ett förslag för en förlossningsmetod, säger René Bangshöj.
Efter presskonferensen får Ivo tillgång till händelseanalysen.