Enligt den Lex Maria-anmälan som gjorts har händelsen medfört en allvarlig vårdskada. Händelsen gäller en kvinna i 90-årsåldern som vid tillfället var bosatt på ett kommunalt boende.
Kvinnan vårdades på sjukhus efter att hon fått ett infekterat sår på benet. Såret ska tidigare ha diagnostiserats på vårdcentral som ett venöst bensår. När kvinnan skrevs ut från sjukhuset ska varken diagnos av orsak till såret, beskrivning av hur det utvecklats under vårdtiden eller fortsatt behandling ha utförts.
Senare försämrades såret och kvinnan remitterades till hudkliniken. Men då smärtan blev värre skickades hon innan det akut till USÖ där en underbensamputation genomfördes.
Enligt anmälan är det initialt en rad brister i bland annat diagnos av såret som lett till konsekvenserna.