Adrenalinet ordinerades efter att tonåringen reagerat kraftigt på det penicillin som satts in för att motverka körtelfebern. Tonåringen fick kraftiga smärtor i ryggen, kräkningar och tappade snabbt syresättningen i blodet.

Fel mängd adrenalin

En sjuksköterska kontaktade läkaren, som ordinerade adrenalin för att häva patientens reaktion på penicillinet. Den stressade situationen och det faktum att läkaren, när han kontaktades, precis höll på att räkna på en ny dos av en annan antibiotika gjorde att han ordinerade därför fel mängd adrenalin.

När läkaren kort efter inser sitt misstag har sjuksköterskan redan gett tonåringen den höga dosen adrenalin – 2 mg istället för 0,2 mg.

Fick skador på hjärtat

Till följd av den stora mängden adrenalin fick tonåringen lungödem och fördes till IVA. Det konstateras också att patienten fått hjärtsvikt, och att hjärtat av det tagit skada.

Nu får läkaren och sjuksköterskan kritik av Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Myndigheten anser att läkarens felordination gett upphov till tonåringens allvarliga vårdskada i form av skador på hjärtat. IVO anser vidare att sjuksköterskan borde gjort en rimlighetsbedömning av dosen adrenalin.