Patienten sökte vård för buksmärtor och det fanns sedan tidigare vetskap om att patienten hade gallsten i gallblåsan. Vid operationen upptäcktes vissa problem och ingen operationsassistans fanns tillgänglig. Trots det valde läkaren att fortsätta operationen varpå skador på gallvägen uppstod.
IVO riktar kritik mot läkaren som fortsatte operationen trots förutsättningarna.
En av de granskande läkarna skriver att ”patienten blivit utsatt för oacceptabelt stora risker som leder fram till den allvarliga peroperativa gallvägsskadan”. Hen skriver även att det vid flera tillfällen uppstått situationer som ska ha varit allvarliga varningsklockor, men trots det fortsatte operationen.
Patienten fick skickas till en kirurgmottagning i Huddinge för att åtgärda skadorna.