Mannen kom till LVM-hemmet Rällsögården i norra delen av Örebro län i augusti 2017. Han var placerad på hemmet på grund av sitt narkotikamissbuk.

En kväll i januari 2018 misstänkte personalen att mannen hade tagit droger eftersom han betedde sig konstigt och pratade osammanhängande.

Personalen beslutade då att vara med mannen för att säkerställa att han inte tog fler droger. När mannen senare hade gått och lagt sig så genomförde personalen tillsyn med 30 minuters mellanrum, enligt gällande rutiner.

Mannen somnade fort och snarkade. Men senare under natten, när personalen genomförde en kontroll, upptäckte de att mannen var livlös. 20 minuter senare kunde ambulanspersonalen konstatera att han hade avlidit.

JO kritisk

Efter händelsen riktar Justitieombudsmannen, JO, nu kritik mot Statens institutionsstyrelse, SiS.

I sitt beslut skriver de att personalen vid tillsynen måste lägga märke till om en intagens hälsotillstånd försämras och att personalen måste vara uppmärksam på tecken om allvarligt tillstånd, till exempel snarkningar.

JO menar att detta inte gjordes vid tillfället och att det betyder att LVM-hemmet inte uppfyllde kraven på noggrannhet.

”Rutinen var inte implementerad”

I sitt svar till JO skriver SiS att det till en början var oklart om mannen var drogpåverkad eller på väg in i en psykos. Vid en psykos är det lämpligt att låta den intagne sova, skriver de.

De skriver även att de har en rutin för hur tillsyn av drogpåverkade ska gå till. Den säger att dessa personer ska väckas med jämna mellanrum för att kontrollera om personen är vid medvetande. Däremot skriver de att rutinen vid tillfället inte var ordentligt implementerad till alla medarbetare.

SiS menar dock att det inte kan säkerställas att bristerna i tillsynsrutinen var orsaken till att mannen dog. Slutligen skriver SiS att de vidtagit åtgärder efter händelsen.

SVT Nyheter Örebro har kontaktat SiS som ber om att få återkomma under fredagen.