Det var i juni tidigare i år som en man, boende på ett särskilt boende i Norrköping, försökte ta sig över tröskeln med sin rullstol för att komma in från innergården. Men rullstolen tippade då bakåt och patienten slog i huvudet.
En första undersökning gjordes som inte visade något alarmerande, men mannen försämrades och avled några dagar senare. Enligt en Lex Maria-anmälan, skriven av Norrköpings kommun, var rullstolens tippskydd uppfällda och felmonterade.
Dagen efter fallet fick mannen komma till sjukhus – med en misstanke om hjärnblödning, enligt kommunens anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. På sjukhuset vårdades mannen utifrån bedömningen att han var i ett palliativt skede, men fick sedan efter egen önskan åka hem.