Sju månader efter att katetern skulle ha bytts fick patienten läggas in på sjukhus för en bakteriell infektion från urinvägarna.
Enligt en Lex Maria anmälan uteblev ny bokning för byte av kateter och det uppmärksammades inte att urinkatetern inte blivit bytt på tio månader.
Patienten ska dock inte ha fått några men.
Enligt anmälan har hemsjukvårdarens medarbetare informerats och en arbetsgrupp ska arbeta med att säkerställa processen vid planering och bokning av hälso- och sjukvårdsinsatser.