Händelsen inträffade när sjuksköterskan skulle vaccinera en patient och efteråt satte tillbaka korken på den använda sprutan. Därefter lades sprutan tillbaka i kylskåpet i sin förpackning.

När nästa sjuksköterska kommer används samma spruta vid nästa vaccination. Händelsen har nu anmälts till IVO enligt Lex Sarah. Enligt anmälan ska händelsen ha medfört risk för smitta och som åtgärd ska bland annat personalen informeras om rådande rutiner så att detta inte händer igen.