En boende på ett HVB-hem för vuxna i Hässleholms kommun fick i sig mediciner som inte var ordinerade.
Men varken kvällspersonal, nattpersonal eller sjuksköterska vidtog de åtgärder som ingår i behandlingshemmets rutiner, enligt en Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Patienten hittades död morgonen därpå.
När händelsen anmäldes för en vecka sedan var dödsorsaken inte klarlagd.