Av klagomålet framgår att den som anmält händelsen hade försökt nå mannen och hans hustru men inte fått kontakt med paret och ringde därför till polisen efter tre dagar.
Polisen åkte till bostaden och hittade mannen i sängen vid sidan om sin avlidna hustru. Mannen var sedan tidigare förlamad från brösthöjd och neråt, hade lungsjukdomen KOL samt läkemedelsbehandling fyra gånger per dygn. Mannen hade enligt anmälaren legat i sin avföring under tre-fyra dygn utan mat, dryck och läkemedel.
Ambulans tillkallades men ambulanspersonalen konstaterade att mannen var vid ”god vigör” och förde honom till ett särskilt boende där han fick en korttidsplats. Inga mediciner togs med. Dagen efter ringde personalen på boendet och bad anmälaren hämta mannens läkemedel, rullstol och madrass till boendet. Mannens hälsa försämrades och han avled efter två dygn på boendet.
Kritiseras för flera brister
Ambulansbolaget och Region Skåne kritiseras nu av Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) för bristande informationsöverföring och dokumentation i samband med att mannen kördes till boendet. Flera sjuksköterskor på boendet kritiseras för att de inte kontaktade läkare för bedömning. Mannen avled av hjärtinfarkt och onormal ansamling av vätska i lungorna.
Sjuksköterskorna på boendet uppger till Ivo att de trodde att mannen kom till boendet för att ha någonstans att bo, inte för att han behövde läkarhjälp. Bristerna ledde också till att mannen blev utan de mediciner som hans fru tidigare hade hjälpt honom med.
IVO anser att när åtgärder vidtas utifrån bristfällig information samt en oklar bild över patientens behov, riskeras patientsäkerheten. Även vård- och omsorgsnämnden i Eslöv kritiseras för bristande ledningsansvar. Ivo påminner också nämnden om sitt ansvar att utreda och anmäla händelser enligt lex Maria.
Nämnden lyssnar på kritiken
Vård- och omsorgsnämnden uppger att de tagit till sig kritiken om att inte ha bevarat samtliga handlingar som tillhör patientens journal. Kritiken har lett till att de har organiserat om arkivet så att handlingar lättare ska gå att hitta. De ska även ha kvalitetssäkrat överlämnandet av journaler från verksamhet till arkiv.
Vad det gäller kritiken om att mannen inte fick någon medicinsk bedömning, anser nämnden att IVO missuppfattat och skriver följande i sitt svar till IVO: ”En bedömning gällande läkarkontakt enligt rutin gjordes av sjuksköterskorna, där bedömningen var att läkare ej behövde kontaktas i nuläget.” Nämnden lyfter också fram att sjuksköterska finns tillgänglig dygnet runt på alla särskilda boenden i Eslövs kommun och där har alla även möjlighet till akuta läkarbesök, utöver en stående läkarkontakt en gång per vecka.
Eslövs kommun medger att det funnits en allvarlig brist i sjuksköterskornas dokumentation. Under hösten 2017 har därför samtliga sjuksköterskor i kommunen genomgått en dokumentationsutbildning.
Ambulansbolagets vd säger till SVT Nyheter Skåne på fredagen att bolaget nu ser över sina dokumentationsrutiner men har i övrigt inga kommentarer till kritiken.