Det felaktiga droppet ledde till ett så kallat kompartmentsyndrom, ett ökat tryck i vävnaden vilket påverkade blodcirkulationen. Som en följd av det fick pojken opereras två gånger.

IVO bedömer att patienten drabbades av kompartmentsyndrom på grund av personalens otillräckliga kunskap om de risker som är förknippade med användning av infusionspumpar.

Ivo kritiserar även att personal orsakade brännskador genom att låta värmekuddar ligga kvar för länge på pojkens armar när man ville ha fram blodkärl att sticka i.

Pojken hade en grav utvecklingsstöming och kom till akutmottagningen på grund av bland annat kräkningar, diarré och feber. Läkaren beslutade om inläggning och ordinerade behandling med intravenös antibiotika och vätskeersättning.