Det var för ett och ett halvt år sedan som ett barn dog efter en utdragen förlossning på Växjö lasarett. Den då 26-åriga kvinnans barn fastnade med axlarna i förlossningskanalen och kunde inte räddas till livet.
Kvinnans vittnar om smärta och oro under senare delen av graviditeten, och att hon flera gånger sökte kontakt med vården för minskade fosterrörelser, både med akutbesök och telefonsamtal, men att hon aldrig upplevde att hon blev tagen på allvar.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) riktar nu allvarlig kritik mot den ansvariga barnmorskan och förlossningsläkaren. IVO tar också upp att det saknats handlingsplan för 26-åringens graviditet och förlossning med tanke på att hon sökt vård upprepade gånger för minskade fosterrörelser och sammandragningar.
Minskade fosterrörelser
Organisationen Spädbarnsfonden håller med i kritiken av det sistnämnda.
– Det i sig är anmärkningsvärt. Socialstyrelsen har ju tagit fram ett kunskapsstöd som har förmedlats till vårdpersonal som arbetar med gravida kvinnor att just minskade fosterrörelser i slutet av en graviditeten kan vara en indikation på att barnet i magen inte mår bra och att man kan behöva vidta åtgärder, säger Angela Jones verksamhetschef på Spädbarnsfonden.
– Det förekommer tyvärr att gravida kvinnors oro inte tas på allvar, även om det har blivit bättre genom åren.
Angela Jones förklarar att Spädbarnsfondens vision är att inget spädbarn ska dö av förhållanden som kan upptäckas och där medicinsk kunskap för åtgärd finns tillgänglig.
Regionen delvis självkritisk
Och Region Kronoberg håller delvis med om kritiken för tiden på mödrarvården.
– En del av kritiken är ju till tiden på mödrarvården. Där är vi överens med patienten om att hon kunde fått bättre information och kanske en större delaktighet i handläggningen, samtidigt är det inget i den som haft konsekvens för slutresultatet, säger Pär Lindgren som är regional chefläkare.
– Det är ju jättetråkigt. Jag har pratat med patienten. Jag förstår hennes upplevlese. Vi vill att patienten ska känna sig delaktig och informerad. Och det finns saker i den här händelsen, som nog inte har en konsekvens för utgången, men som visar att hon inte har blivit lyssnad på. Det kan jag hålla med om, säger Pär Lindgren.
Region Kronoberg fortsätter nu sitt förbättringsarbete kring dokumentation , teamarbete och riskbedömning kring förlossningar, enligt Pär Lindgren.