Då patienten var utåtagerande och hade samsittningsförbud skulle tillsynen ske genom en glasruta genom dörren. Rummet som patienten satt i skulle vara suicidsanerat – vilket innebär att rummet skulle ses över för att minimera risken för självmord.
Saneringsarbetet hade dock inte genomförts till fullo, och vid den aktuella händelsen kunde personalen inte se alla delar av rummet genom glasrutan. Dessutom har det visat sig att personalen saknade kunskap om hur tillsynen skulle gå till.
Rutiner som inte följdes
Självmordsförsöket kunde avbrytas, men inte heller efteråt följdes klinikens rutiner.
Ärendet är nu anmält enligt Lex Maria, det skriver Region Kronoberg i ett pressmeddelande. Rutinerna och lokalerna ska nu ses över.