Kvinnan, som väntade sitt första barn, hade gått över tiden med nästan två veckor när förlossningen sattes igång på kvinnokliniken på Centrallasarettet i Växjö. Under processen sjönk fostrets hjärtfrekvens succesivt och avtog till slut helt. Men de två barnmorskor som var ansvariga vid förlossningen kontaktade aldrig läkare för bedömning.

En av barnmorskorna har uppgett att hon hade en dålig magkänsla vad gällde hjärtfrekvensen och diskuterade med sina kollegor, men någon läkare tillkallades aldrig. En annan barnmorska tog över förlossningen och kopplade ur hjärtmätningen för att kvinnan behövde gå på toaletten. När hon kom tillbaka hittades inte fosterljuden igen. Barnet hade då dött.

Kvinnan låg dessutom på BB-avdelningen och inte på förlossningen. På förlossningen finns en central fosterljudsövervakning. Om det funnits hade kanske de oregelbundna fosterljuden uppmärksammats, konstaterar vårdgivaren själv i sin utredning av händelsen.