Det var i maj 2016 som den 36-åriga kvinnan kom in till kvinnokliniken i Växjö med havandeskapsförgiftning. När kvinnan blev akut sämre fattades beslutet om att genomföra ett akut kejsarsnitt. Under operationen drabbades kvinnan av en stor hjärnblödning. 

Under natten efter operationen gjordes ytterligare undersökningar men dagen efter avled kvinnan. 

Efter att anhöriga anmält händelsen till IVO är myndighetens utredning nu klar. 

IVO kritiserar

IVO bedömer att den initiala handläggningen av patienten var rimlig och uppfyller kraven på sakkunnighet. Men Regions Kronoberg får kritik för att handläggningen under kvinnans akuta insjuknande brast på följande punkter:

Övervakningen borde varit intensivare och nya blodprover borde ha kontrollerats. Myndigheten menar också att den akuta blodtryckssänkande behandlingen som gjordes inte var adekvat.

Region Kronoberg har lämnat in synpunkter på IVO:s kritik där de menar att den bristfälliga handläggningen inte med säkerhet kan sägas ha påverkar utgången. 

Intern utredning

I sin interna utredning har kliniken kommit fram till att dödsorsaken, svår havandeskapsförgiftning och hjärnblödning, var medicinsk och inte en vårdskada.

Dock pekar man på att en möjlig anledning till att kliniken missat att patientens försämrade tillstånd kan ha varit att patienten flyttats mellan olika avdelningar. 

Även här riktar IVO kritik. “Vårdgivaren inte utrett möjligheterna till att minska antal förflyttningar eller skärpa överrapporteringar vid liknande vårdförlopp och med detta minska risken för upprepning” skriver de i sitt beslut.