Vid undersökningen av mannen reagerade inte läkaren på EKG-förändringar som visade att mannen haft en tidigare hjärtinfarkt. Läkaren borde ha följt upp och övervägt vidare utredning, skriver Ivo i sitt beslut.
I stället misstänkte läkaren att patientens besvär berodde på sjukdomen KOL. Ivo menar att läkaren borde ha övervägt alternativa diagnoser och diskuterat med sin handledare. Läkaren får därför kritik.