Flickan hjärtopererades i maj månad under förra året. Enligt den IVO-anmälan som gjorts av flickans föräldrar blev hon kallad på kontroll två veckor efter operationen.
Missade skicka kallelse
Då fick de beskedet om att en ny ultraljudsundersökning skulle genomföras tre månader senare. Men ingen kallelse skickades enligt IVO-anmälan.
När föräldrarna i oktober månad uppsökte vården med dottern i ett annat ärende, påpekade de att kallelsen för en efterkontroll aldrig skickats.
Hjärtklaffen brast
Föräldrarna ska då ha fått beskedet att den 12-åriga flickan skulle bli kallad i november för en undersökning av hjärtat. Men enligt anmälan uteblev kallelsen och flickan avled i början av januari i år.
Obduktionen visade att den nya klaffen i hjärtat brustit och orsakat flickans död. Enligt föräldrarnas beskrivning skulle dödsfallet kunnat undvikits om det genomförts en efterkontroll av hjärtoperationen vid ett tidigare skede.