I den utredning som Region Kronoberg själv gjorde efter händelsen har man kommit fram till ett antal orsaker till dödsfallet.

Bland annat så ska patienter med syrgasutrustning som de inte själva kan hantera transporteras i sjuktransport, och inte i färdtjänstens taxibil , som i det aktuella fallet. Färdtjänstchauffören informerades heller inte att syrgasmaskinen behövde kopplas till ett strömuttag, eller hur den skulle kopplas i.

Fick samåka – tog tid hem

Patienten, som hade en svår lungsjukdom, fick samåka med andra i färdtjänstbilen, vilket innebar att resan tog längre tid än vad den annars skulle ha gjort. Kort efter att mannen kommit hem fick han hjärtstillestånd och avled.

Region Kronoberg skriver i sin Lex Maria-utredning till IVO (Inspektionen för vård och omsorg) att man infört rutiner kring transport av patienter med syrgasmaskin.

Personal måste följa med

Personalen på sjukhuset ansvarar för att se till att syrgasmaskinens batterier är laddade inför en hemresa. En från personalen ska från och med nu också alltid följa med ner till bilen för att se att syrgasmaskinen blir ordentligt ikopplad och får ström.

Regionen kommer nu också att ta fram tydliga regionövergripande riktlinjer för transporten av patienter med pågående syrgasbehandling.