Fallet fick stor uppmärksamhet eftersom de anhöriga kände sig svikna när polisen inte satte in sökinsatser efter mannen trots att man visste att han led av psykisk ohälsa.

Han blev aktuell för psykiatrin i somras. Efter utskrivning hade han en del kontakter med öppenvården, men kontakterna fullföljdes inte enligt vårdplanen.

– Det uppstod riskfaktorer i patientens liv som vi inte uppmärksammade, konstaterar chefläkare Charlotta Brunner. Vi borde har korrigerat vårdplanen och följt upp honom tätare.

Riskfyllt läge för patienten

Hon vill inte beteckna bristerna som allvarliga, men att många små saker fallerade och att detta ledde fram till ett nytt och riskfyllt läge för patienten.

Region Kalmar har utrett fallet internt och det är denna utredning som nu skickas till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.