Region Kronobergs egen utredning av händelsen visar på att diagnosen missades av flera skäl. Bland annat följdes inte de rutiner som finns för bedömning av vitala parametrar som andning, cirkulation och medvetande. Dessutom fanns det brister i rutinen för övervakning med EKG. Dessutom kontaktades ingen kirurg för en så kallad ”second opinion” vilket de själva skriver är viktigt vid oklara buksmärtor.

En annan orsak som anges ha lett fram till att man missade att det fanns ett bråck på aortan kan enligt vårdgivaren ha varit en hög arbetsbelastning på vårdavdelningen.

Eftersom rutinerna på flera sätt har skärpts, bland annat genom att man på arbetsplatsträffar betonat vikten av att konsultera kirurg i liknande fall, slipper Region Kronoberg kritik från Ivo.