När nattpersonalen kom hem till brukaren i Södertälje, som behöver personlig assistans dygnet runt, gick det inte att få kontakt med personen. Kvälls- och eftermiddagspersonalen hade trots det inte påkallat hjälp via trygghetslarmet eller sökt assistans från annan sjukvård.
Nattpersonalen ringde ambulans när brukarens tillstånd uppdagades, och brukaren fick därefter läggas in på en intensivvårdsavdelning.
Händelsen inträffade tidigare i år och har nu lex Sarah anmälts.