Den 17 mars i år avled en hamnarbetare, en man i 20-årsåldern som bara jobbade extra, efter att han svimmat i ett syrefattigt utrymme ombord på ett kolfartyg i Oxelösunds hamn.
– Han hade inte utbildning för alla moment som skulle utföras, säger hamnbolagets nye vd Douglas Heilborn nu till SVT.
Saknades rutiner
Han vill inte gå in i detalj på vilka moment mannen saknade utbildning för eftersom det pågår en polisutredning om misstänkt vållande till annans död.
Utredningen leds av riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål. Förundersökningsledare Jan-Olov Andersson hoppas att den ska bli klar inom ett halvår.
– Arbetsplatsolyckor är komplicerade av naturliga skäl. Det är mycket förhör och komplicerad juridik att titta närmare på, säger Jan-Olov Andersson.
Den inspektion som Arbetsmiljöverket genomförde efter händelsen resulterade i att hamnbolaget fick kritik på en rad punkter. Bland annat för att det saknades skriftliga rutiner för hur företaget ska se till att de regler som finns efterlevs i praktiken, till exempel när det gäller introduktionsutbildningar.
Gasvarnare
Enligt Heilborn har företaget nu skärpt rutinerna och kontrollerar numera alltid att den som ska vara med och arbeta på ett fartyg har rätt kompetens.
De anställda ska nu också alltid bära personliga gasvarnare när de arbetar ombord på fartygen, och den container med livräddningsutrustning som lyfts ombord inför arbetet har kompletterats med masker som de anställda kan ta på sig vid behov av frisk luft.
Före olyckan förvarades de maskerna inne på ett kontor, något Arbetsmiljöverket också gett hamnbolaget kritik för.