Kvinnan opererades för hudcancer i december 2016. Efter operationen genomfördes en skiktröntgen som visade att hon även hade dottertumörer, som visade sig vara spridd tjocktarmscancer.

Men det fick kvinnan ingen information om, trots att hon flera gånger på egen hand kontaktade kirurgmottagningen på Mälarsjukhuset för att få reda på vad svaren från röntgenundersökningen visade.

”Ingen bra förklaring”

Först flera månader senare fick kvinnan reda på att hon hade cancer i tjocktarmen.  Det i samband med ett besök på en vårdcentral.

Kvinnan fick då en remiss tillbaka till kirurgmottagningen som först då uppmärksammar missen. Chefsläkare Peter Augustinsson konstaterar i sin Lex Maria-anmälan att fördröjningen lett till att kvinnans försämrats i sin sjukdom.

Inspektionen för vård och omsorg kritiserar Mälarsjukhuset för att varken ha informerat kvinnan eller vidtagit åtgärder.

– Det här är en djupt beklaglig händelse. Ett röntgensvar ska hanteras och informeras om i tid och det blev inte gjort i det här fallet, säger Peter Augustinsson till SVT.

Varför inte?

– Det finns ingen bra förklaring till det.

IVO är också kritisk till att varken patient eller nästående involverades tillräckligt i den bromsande cellgiftsbehandling som sattes in. Behandlingen avbröts senare och kvinnan avled.

Har skärpt rutiner

Enligt kvinnans son levde kvinnan ett aktivt liv, trots sin höga ålder. I sin anmälan till IVO skriver han att han anser att bristerna i vården förkortat kvinnans liv.

Peter Augustinsson säger att sjukhuset har gjort en egen utredning efter händelsen och skärpt olika rutiner för att något liknande inte ska hända igen.

– Man har identifierat olika saker som kan göras bättre. Det handlar bland annat om ledtider för hur lång tid olika saker får ta, säger han.