Det var förra året som personen försvann från det kommunala stödboendet, och senare avled på sjukhus efter en överdos.
Kommunen anser nu att det var olämpligt med placering i ett stödboende, med tanke på tidigare händelser som ungdomen varit med om. Andra placeringsalternativ borde ha övervägts, slår socialtjänsten fast.
Brister i handläggningen
Utredningen av händelseförloppet pekar på brister i dokumentationen kring de bedömningar som gjordes av personens skyddsbehov.
Kommunen har efter händelsen satt fokus på kompetensutveckling kring hur personalen handlägger och dokumenterar fall, med särskild inriktning på lagen om vård av unga.
En lex Sarah-anmälan har gjorts till Inspektionen för vård- och omsorg, som nu ska granska kommunens utredning och hanteringen av fallet.