Patienten kom till sjukhuset efter att ha ramlat och fått en blödning mellan skallbenet och hjärnan. Enligt Lex Maria-anmälan så tog den behandlande läkaren kontakt med neurokirurgen vid Karolinska universitetssjukhuset, som rekommenderade behandling av patientens ökade blödningsbenägenhet, en följd av att personen tog blodförtunnande medicin. Rekommendationen följdes dock aldrig eftersom läkaren inte läste anteckningen från neurokirurgen utan i stället förlitade sig på en anteckning från kirurgjouren.

Efter elva timmars observation skrevs patienten ut men kom tillbaka i försämrat skick och avled sedan efter ett par dagars vård, skriver Dagens Medicin.

Ivo ska granska

I sin analys skriver Danderyds sjukhus att vårdplatsbristen medförde att patienten fick en kort vårdtid. Även svårigheten att läsa journalanteckningar från andra vårdgivare lyfts fram som bidragande orsak till dödsfallet.

Inspektionen för vård och omsorg inleder en tillsyn eftersom myndigheten inte tycker att sjukhuset utrett händelsen tillräckligt. Till exempel framgår inte varför ingen, förutom neurokirurgen, reagerade på patientens ökade blödningsbenägenhet.