Två gånger i veckan fick en äldre person hjälp av hemtjänsten. Men när hemtjänsten kom och ringde på dörren en dag så var det ingen som öppnade.
Hemtjänstpersonalen visste om att den äldre brukade gå ut ibland och planerade att återkomma senare på dagen men det glömdes bort.
Hittades medvetslös i hallen
Efter par dagar senare kom hemtjänsten på tillbaka men inte heller den här gången öppnade någon dörren. Då gick man in i lägenheten.
I hallen låg den äldre personen medvetslös och trygghetslarmet hade ramlat av armen, enligt en lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Nu anmäler vårdföretaget sig själv för att inte har fullföljt sina rutiner när någon inte öppnar dörren. Den äldre personen fördes med ambulans till sjukhus med fick inte tillbaka medvetandet och dog senare.