En gammal ordinationshandling satt i patientens läkemedelspärm i tre veckor. Det här gjorde att patienten fick för hög dos insulin. Misstaget ska ha skett i samband med att patienten åkte till ett växelboende och sedan återvände hem.

Lågt blodsocker

Patienten hade lågt blodsocker vissa morgnar under de feldoserade veckorna men man kan inte utesluta att det hade varit så även om patienten doserats rätt mängd medicin.

Feldoseringen ledde inte till någon märkbar skada eller behov av vård hos patienten.