Det var i mars 2021 som en patient med försämrat allmäntillstånd erbjöds gröt med krossat läkemedel. Patienten får regelbunden tillsyn. När tillståndet försämras ytterligare tillkallas ambulans och sjuksköterska, men patientens liv går inte att rädda.

Det visade sig att patienten satt i fel strupe och fått vätska i lungorna.

”Ser allvarligt på det som hänt”

Kommunen har gjort en Lex Maria-anmälan till IVO efter händelsen.

– Vi ser allvarligt på det som hänt och vi jobbar med åtgärder, utbildning av personal och genomgång av den rapporteringsmodell vi använder, säger Patricia Henriksson, tf vård- och omsorgschef.

I anmälan nämns missbedömning av situationen och bristande kommunikation som tänkbara orsaker?

– Det är många led när man hamnar i en sådan här incident. Vi måste säkerställa personalens kompetens och den rapporteringmodell vi använder. Hur kan vi tänka, vad kan vi göra bättre.