Olyckan inträffade på natten den 16 juli. Det var när nattpersonalen skulle kolla till de boende som de märkte att mannen hade öppnat ett vädringsfönster och ramlat ut.

– Vi kan inte säga exakt hur det gått till, men det är spärrar upptill och nedtill. Vi kan se att spärrarna är trasiga så på något viss har han lyckats fått upp fönstret och ramlat ut. Vid just det tillfället var han ensam så vi kan inte svara på hur det gått till, säger Marie Edling, enhetschef och tf socialchef på socialförvaltningen i Säffle.

Menar att olyckan inte kunde förutses

På de större fönstren på rummen finns det lås och man behöver ha en nyckel för att öppna. Det är personalen som har nyckeln och så har det varit länge. För de små vädringsfönstren gjordes en bedömning om att nyckellås inte behövdes.

De ansvariga för boendet menar att de inte kunnat förutse att detta skulle kunna hända.

– Nej, det har vi inte kunnat göra. Vår SAS, (Socialt ansvarig socionom) har utrett detta och pratat med både dag- och nattpersonal som jobbat under denna tiden och vi kan inte se att det finns något mönster på att det skulle kunna ske. Det har inte hänt tidigare heller, så det här en tragisk olycka, säger Marie Edling.

Kommunen har gjort en lex Sarah-anmälan gällande bristande och otillräcklig tillsyn av patienten.

I klippet berättar Marie Edling hur de kommer att jobba för att det inte ska kunna hända igen.