Den äldre kvinnan skrevs in på akutmottagningen med andningsproblem, infektion och hjärtsvikt.

Personalen på mottagningen bedömde att risken för att hon skulle ramla var hög. Enligt den lex Maria-anmälan som Karlskoga lasarett gjorde den 10 juni, satte sjukhuset in resurser i form av gånghjälpmedel, sjukgymnastiska insatser och blodtrycksmedicinering för att minska fallrisken hos kvinnan.

Gick upp på natten

Efter en dryg vecka på mottagningen gick kvinnan upp på natten. Hon ramlade och slog i huvudet så pass illa att hon avled av fallskadorna.

Anmälaren och ansvarig chefsläkare Henrik Ahlin skriver i ett mejl till SVT:

”Åtgärderna som vi tar till som lärdom av aktuellt fall är att göra en tydligare planering av fallförebyggande åtgärder. Man ser till att placera patienter med ökad risk för fall, som vid t ex ökad oro, i rum nära de utrymmen där personalen ofta befinner sig. Man ser också över möjligheten till förbättrad bemanning nattetid för bättre fysisk tillsyn.

Ärenden av denna karaktär tas också upp i personalgrupp samt i Regionens chefläkargrupp.”

Karlskoga lasarett upprättade efter olyckan en anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg.