Det var i början av oktober i fjol som en person sökte vård för axelsmärtor efter ett misstänkt epileptiskt anfall. Patienten avvek dock från vårdcentralen innan diagnos hann ställas. Det uppger den aktuella vårdcentralen i en lex Maria anmälan till IVO.

Patienten återkom dock efter några veckor till vårdcentralen med fortsatta axelsmärtor. Flera besök gjordes och patienten fick tid till sjukgymnast och cortisonbehandling men ingen röntgenremiss, trots att patienten uppgav att axlarna troligen gått ur led. Först i mitten av november, då patienten sökt vård på akuten, konstaterades att axlarna var ur led och patienten opererades samma dag.