En patient som kommit in till Sahlgrenska sjukhuset efter en olycka fick genomgå en öppen bukoperation för att operera bort mjälten.

Efter operationen fick patienten en dos vaccin mot pneumokockbakterier, som är brukligt då mjälten avlägsnas. Detta för att förslust av mjälten gör patienten mottaglig för allvarliga sjukdomar orsakade av bakterier. Polysackaridvaccinet skyddar främst mot hjärnhinneinflammation och blodförgiftning.

Patienten skulle få två doser av vaccinet men på grund av ett missförstånd gavs aldrig den andra dosen.

Efter några månader blev patienten sjuk i blodförgiftning som blev så pass allvarlig att båda benen och en arm var tvungen att amputeras.

Händelsen inträffade 2014, men en IVO-anmälan upprättades först 2017 utav Sahlgrenska.