Händelsen inträffade i juli 2017. Mannen hade begett sig till en vårdcentral i Göteborg för att få smärtstillande medicin mot ryggsmärtor.

I patientens journal framgick att han två veckor tidigare sökt vård på samma vårdcentral. Då förvägrades han den önskade medicinen eftersom han fått stora mängder beroendeframkallande medicin utskrivet från annat håll. Men detta läste aldrig den tjänstgörande läkaren, som skrev ut ytterligare kapslar av den narkotikaklassade medicinen Oxycontin.

Patienten hittades död ett par dagar senare, till följd av läkemedelsförgiftning.

I utredningen som följde medger läkaren att han bara läste det inledande stycket i journalen. Orsaken ska ha varit att han var stressad. Han kritiseras nu av Inspektionen för vård och omsorg för bristande försiktighet vid utskrivningen.

Händelsen är också anmäld enligt lex Maria.