I den Lex Maria-anmälan som Sahlgrenska universitetssjukhuset gjort till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, konstateras att viktiga behandlingsåtgärder inte vidtogs och att händelseförloppet ”sannolikt hade kunnat undvikas”.

Patienten, vars identitet är sekretessbelagd, hade kommit till sjukhuset med akut buksmärta. Hen lades in för operation, under vilken det visade sig att det rörde sig om en omfattande infektion och vävnadsdöd.

Agerade inte

Efter operationen försämrades patientens tillstånd allvarligt, men personalen agerade inte enligt de rutiner som finns.

– Vi har funnit brister. Det här gäller några personer i en konstellation där de inte förstått hur så kallade vitalparametrar ska tolkas. Detta ska inte kunna hända och är naturligtvis helt oacceptabelt, säger chefläkare Thomas Brezicka.

Vitalparametrar är tecken för hur en kropp mår – puls, blodtryck, andningsfrekvens, kroppstemperatur, medvetandegrad med mera.

– Vi har ett system för att regelbundet kontrollera dessa värden, som poängsätts. Totalvärdena följs över tid. Utfallet bestämmer hur ofta kontroller ska göras och när man ska slå larm om det går åt fel håll, förklarar Thomas Brezicka.

– Detta har man inte riktigt förstått i det här fallet, tillägger han.

Hjälpen kom för sent

Resultatet blev en kraftigt fördröjd handläggning. När hjälpen väl sattes in var det för sent. Patienten avled av blodförgiftning.

– Det här är en kombination av att de (personalen, reds. anm.) inte har förstått allvaret och kanske inte heller förstått hur de skulle ha agerat, säger Thomas Brezicka.

Nu ska sjukhuset försöka säkerställa att kunskapsnivån är på topp – där den ska vara.

– Några helt hundraprocentiga system finns inte. Men vi ska göra vad vi kan för att minimera bristerna och säkerställa kompetensen säger chefläkaren.