En gravid kvinna dog på Sahlgrenska sjukhuset för drygt två år sedan och händelsen anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Nu kritiserar myndigheten sjukhuset, inte för hanteringen av själva fallet, utan för den tystnadskultur som råder bland läkarna.

”Det framgår att det finns en rädsla att diskutera oönskade händelser i läkargrupperna, eftersom man inte vill 'hänga ut” kollegor” skriver IVO i sin rapport.

Kom in med huvudvärk och kräkningar

Den gravida kvinnan hade sökt akut till sjukhuset på grund av huvudvärk och kräkningar. För att man inte ville skada fostret görs ingen datortomografi av hjärnan utan det bestäms att kvinnan ska få en magnetröntgen av hjärnan morgonen därpå.

Under natten försämras kvinnans tillstånd och hon avlider under akutoperationen.

Sahlgrenska har  anmält händelsen enligt Lex Maria och skriver att ”inadekvat vårdnivå, möjliga brister i informationsöverföring och fortlöpande kontroller samt fördröjning av transport kan vara bidragande orsaker till det tragiska förloppet”.

Inte informerat verksamheterna

IVO har gjort bedömningen att sjukhuset har vidtagit åtgärder som behövs men man kritiserar sjukhuset för brister i arbetet med att informera personalen om resultatet av utredningen av händelsen.

Vid inspektionen framkom det att analysteamet på sjukhuset inte har informerat verksamheterna om resultatet av utredningen och vilka lärdomar man kan dra av den.

Personal som intervjuats uppgav för IVO att resultatet av utredningar inte alltid tas upp på arbetsplatsträffar även om det ska göras. Detta då läkargrupperna inte vill diskutera oönskade händelser och på så sätt ”hänga ut” sina kollegor.