Det var i maj förra året som mannen från Uddevalla först uppsökte vård på en jourcentral med smärtor i buken.

Där undersöktes mannen men skickades hem med smärtlindrande och magsyredämpande mediciner.

Senare samma dygn blev mannen sämre och ringde ambulans. Mannen fördes till akutmottagningen på Näl i Trollhättan.

Där undersöktes mannen på ett sätt som kritiseras av Ivo, inspektionen för vård och omsorg.

Enligt Ivo gjordes blodprover och läkare på plats uteslöt hjärtinfarkt. Man bedömde smärtorna som muskelära och rätt åtgärder sattes därför aldrig in.

Flera brister

Enligt Ivos kritik borde mannen ha lagts in då han två gånger samma dygn sökt för kraftiga buksmärtor med utstrålning i ryggen.

I stället skickades mannen hem med ytterligare smärtstillande mediciner.

Väl hemma avled han en stund senare. Obduktionen visade alltså att kroppspulsådern hade brustit.

Enligt Ivo har personalen på akut- och medicinakuten vid Näl dessutom brustit i journalföringen. Korrekta anteckningar har inte gjorts utan kontakter mellan läkare ska bara ha skett muntligen.