I flera års tid gick en person i Västerbotten med besvär utan att vården hittade en direkt orsak. Till slut bestämdes att patienten skulle opereras för att hjälpa till att ställa en slutlig diagnos och samtidigt avhjälpa ett annat symptom. Men någon kallelse kom aldrig.

Först två år senare upptäcktes missen.

– Det var beslutat och stod i journalen att operation skulle ske, men då ska det skrivas ett planeringsunderlag som ska processas i ett annat journalsystem. Det har man i efterhand inte kunnat hitta, säger chefsläkare Sofie Jacobsson.

Vården missade en andra gång

Nya undersökningar genomfördes och en ny operation planerades efter att misstankarna om att det rörde sig om en allvarlig sjukdom hade stärkts.

Men så skedde samma miss en gång till – patienten kallades aldrig till operation. Det upptäcktes först fyra år senare när patienten själv kontaktade vården. Vid nya undersökningar och operation konstaterades att hen hade cancer som spridit sig.

– Det finns rutiner för hur det här ska hanteras. Det har i efterhand inte gått att förstå hur det kunnat hända. Det finns nåt man kallar för bevakningssystem som man på kliniken kan utnyttja, men det har man inte använt på det sättet som man borde gjort, säger Sofie Jacobsson.

Mindre chans att bli botad

Patienten är inte sjukhusbunden idag, men cancerdiagnosen och behandlingen har dröjt många år på grund av missarna.

Är det din bedömning att patienten hade kunnat må bättre idag om operation skett tidigare?

– Möjligheten till botande behandling hade ju varit större. Så är det ju, säger Sofie Jacobsson.

Region Västerbotten säger sig ha utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning. De har också anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.