Patienten kom till akuten med bland annat kräkningar och buksmärtor.

Röntgenundersökningen visade att patienten bland annat hade flera frakturer samt avvikelser i bukorganen. Men avvikelserna i bukorganen noterades aldrig och patienten avled indirekt av besvären.

”Oerhört tragiskt”

– Det är oerhört tragiskt. Patienten hade fått vård på flera enheter och det här beskriver dagens komplexitet i sjukvården. Många söker vård för flera olika symptom och vi vill gärna dela upp problemen i olika delar, istället för att se helheten, säger Sofie Jacobsson, chefläkare på Region Västerbotten.

Var det en ren miss att det inte noterades eller bedömde man inte att det var tillräckligt allvarligt?

– Det är svårt att säga i efterhand vad det är som gjorde att det inte noterades. Men man gjorde flera fynd i röntgenundersökningen och det är möjligt att man fokuserade på det som var mest avvikande just då, säger Sofie Jacobsson.

Flera personer granskar svaret

Normalt sett är det en person som skriver ner röntgensvaret och ytterligare en person som eftergranskar röntgensvaret. Röntgensvaret kan senare också visas på en rond. Exakt hur det gått till i det här fallet kan inte Sofie Jacobsson svara på. Hon har nu Lex Maria-anmält händelsen.

– Om man hade påtalat avvikelsen i bukorganen i röntgensvaret kan det ha blivit annorlunda. Men det är inte helt säkert, förklarar hon.

Anmäler händelsen

Hon har nu Lex Maria-anmält händelsen.

– Det anmäls för att vi ska lära oss av misstagen och för att ingen annan ska göra samma misstag.