Det var i våras som händelsen inträffade. Patienten hade under en längre tid varit inlagd på intensivvårdsavdelning med respirator. På grund av det höga trycket på vården flyttades patienten mellan sjukhus i Västerbotten.

Det genomfördes flera byten av andningstuber, men vid ett byte av andningstub uppstod komplikationer. Mannen fick mycket låg syresättning och drabbades av hjärtstopp.

Man påbörjade hjärt- och lungräddning men patienten återfick inte medvetandet. Prognosen bedömdes som så dålig att behandlingen trappades ut och patienten avled.

Oberoende utredning

Ärendet har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria. I anmälan skriver man:

”Hårt tryck på regionens samtliga sjukhus medför att patienter prioriteras hårt och förflyttas mellan sjukhusen dygnet runt. Vissa brister vid kommunikation och överflyttning noteras.”

Regionen vill ha en oberoende bedömning av Ivo.

– Vi får höra vad de kommer fram till i sin bedömning av journalhandlingar, redogörelser, om det gick att göra det annorlunda, säger Maria Thorén Örnberg, chefsläkare på Region Västerbotten.

Har utrett ärendet

Regionen har själva gjort en grundläggande utredning kring ärendet.

– Det vi har kommit fram till i vår utredning är att man ska använda gängse rutiner och att man kan utöka de rutiner som finns med lite mer specifika checklistor inför varje hantering av byte av ventilationstub, säger Maria Thorén Örnberg.