Barnet kom in till akuten vid Örnsköldsviks sjukhus med kraftig huvudvärk som inte kunde lindras med smärtstillande mediciner. Anhörig som följde med barnet, påtalade att barnet hade en shunt inopererad på grund av hydrocefalus (vattenskalle), men någon neurologisk undersökning gjordes inte på akuten.

Barnet lades in på avdelning i Örnsköldsvik och först senare på dagen beslutades om transport till Norrlands Universitetssjukhus, Nus, i Umeå. Barnet avled i ambulansen på väg till Umeå.

– Det vi kan göra är att se över våra rutiner och se till att det inte sker igen. Sen finns det aldrig någon säkerhet att det aldrig kommer att ske igen. Det finns många faktorer inblandade i en sådan här situation, inte bara transportfrågor eller översynsfrågor, säger Anne Thelander.

Händelsen inträffade i augusti 2020. Den anmäldes till Inspektionen för vård och omsorg, som nu fattat beslut i ärendet och riktar kritik mot Örnsköldsviks sjukhus men inte den klinik vid Nus som konsulterades i ärendet.

Ivo menar att flera brister i vården bidrog till barnets död. Främst att diagnos och transport till specialistsjukvård fördröjdes vid Örnsköldsviks sjukhus.

”En patient med inopererad shunt med kraftig huvudvärk/.../bord en skiktröntgen genomförts i ett tidigare skede”, skriver Ivo i sitt beslut.