Händelsen som orsakar Justitieombudsmannens, JO:s, kritik inträffade i juli 2018. Då avled en fånge på Saltvilksanstalten efter en längre tids hungerstrejk.

Chefs-JO har granskat omständigheterna kring dödsfallet och menar bland annat att det inte är godtagbart att en anställd utan sjukvårdutbildning har tillsynen av en intagen med stort vårdbehov. Vidare påpekar JO att Kriminalvården har en skyldighet att ta en intagen till sjukhus även om det sker mot den intagnes vilja.

Trots att den intagnes tillstånd snabbt förvärrades, tillkallades inte ambulans utan Kriminalvården beslutade att använda egen transport, vilket tog betydligt längre tid. ”När Kriminalvården inte lyckades ordna med en snabb transport ledde det till att NN fick avlida ensam i en cell”, skriver JO.