Det var i mars i år som patienten kom in till akuten. Där bedömde man att patienten behövde duscha innan den kunde undersökas. Enligt avvikelseanmälan så hade man inte bedömt patientens tillstånd innan det beslutades om dusch.
Det hela slutade med ett akutlarm från duschrummet då patienten blev sämre.
Avvikelserapporten upprättades eftersom hanteringen innebar att det dröjde innan patienten fick rätt vård.