Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) kritiserar nu att två ansvariga överläkare inte följde verksamhetens egna rutiner vid användningen av sugklocka, och att antalet drag överskreds. Efter kejsarsnitt fördes barnet svårt medtaget till Norrlands universitetsjukhus i Umeå för vård men avled dagen efter sin födelse.

Fosterljud feltolkades

Ivo kritiserar också att verksamheten inte hade tillgång till välfungerande utrustning för att övervaka mammans och barnens hjärtfrekvens. Bildskärmar för fosterövervakning var dåligt placerade i rummet under födseln, och mammans hjärtfrekvens visades i samma färg som bakgrunden på skärmen. Det gjorde att fosterljuden feltolkades och att moderns puls förväxlades med den andra tvillingens. När pulsen sjönk på barnet åtgärdades det inte tillräckligt snabbt.

Utsatt för övergrepp

Mamman har i utredningen framfört att hon kände sig utlämnad och i viss mån utsatt för övergrepp av de många undersökningar som hon fick genomgå. Upplevelserna var ångestskapande. Förlossningsavdelningen kritiseras också för att inte ha tagit hennes önskemål inför förlossningen i beaktande.

Ny utrustning

Vårdgivaren, Region Västernorrland, har i ett svar till Ivo meddelat att man köpt in utrustning för att bättre kunna följa barn och mödrars hjärtljud.